传染性非典型肺炎--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

传染性非典型肺炎(infectious atypical pneumonia)是由SARS冠状病毒引起的急性呼吸系统传染病，又称为严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)。临床表现为起病急、发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹泻、白细胞减少，严重者出现快速进展的呼吸衰竭。极强的传染性与病情的快速进展是此病的主要特征。
传染性非典型肺炎是由SARS冠状病毒引起的一种具有明显传染性，可累及多个脏器和系统，以肺炎为主要临床表现的急性呼吸道传染病。该病具有传染性强、人群普遍易感、病情进展快、预后较差和危害大的特点。世界卫生组织将其命名为严重急性呼吸综合征(severe acuterespiratory syndrome，SARS)。

1 临床表现展开

2 诊断要点展开

3 治疗方案及原则展开

    目前尚缺少特异性治疗手段。临床上以对症、支持治疗为主。
    1．隔离和护理按呼吸道传染病隔离和护理。疑似病例与临床诊断病例分开收治，密切观察病情变化，注意心理辅导。
    2．一般治疗
    (1)卧床休息，避免劳累、用力。
    (2)避免剧烈咳嗽，咳嗽剧烈者给予镇咳；咳痰者给予祛痰药。
    (3)发热超过38.5℃者，可使用解热镇痛药，或给予物理降温，儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。
    (4)有心、肝、肾等器官功能损害，应该作相应的处理。
    (5)加强营养支持。注意水电解质平衡。
    (6)出现气促或PaO₂<70mmHg或SpO₂<93 %给予持续鼻导管或面罩吸氧一。
    3．肾上腺糖皮质激素的应用应用指征为：

    ①有严重中毒症状，高热3日不退；

    ②48小时内肺部阴影进展超过50% ；

    ③有急性肺损伤或出现ARDS。
    4．抗菌药物的应用主要用于治疗和控制继发细菌、真菌感染，亦可用于对疑似患者的试验治疗，以帮助鉴别诊断。
    5．早期可试用抗病毒治疗。
    6．重症可试用增强免疫功能的药物   疗效尚未肯定，不推荐常规使用。
    7．中医药治疗   应根据不同病情和病期进行辨证施治。
    8．重症病例的处理
    (1)加强对患者的动态观察和监护：包括对生命体征、出入液量、心电图及血糖的监测。有条件的医院，尽可能收入重症监护病房。
    (2)氧疗：对于重症病例，即使无缺氧的表现，也应给予持续鼻导管吸氧，使SpO₂ 维持在93% 或以上。尽量避免脱离氧疗的活动。
    (3)无创正压人工通气(NIPPV)：应用指征为：

    ① 呼吸频率>30次/分；

    ② 吸氧5L/min条件下，Sp0₂<93%。
    (4)有创正压人工通气：应用指征为：

    ①使用NIPPV治疗不耐受，或感染、休克或MODS等并发症。
处置
    1．按呼吸道传染病隔离治疗和护理，注意医护人员的保护。
    2．及时氧疗、建立静脉通道。
    3．急查血象、血气、电解质、血糖、肝。肾功能等。
    4．留取合格痰、血标本做病原学或血清学检测，为确定诊断提供依据。
    5．行床边胸片检查并动态观察感染。
    7．积极处理和预防各种并发症。
    8．适当的对症治疗。
注意事项
    1．必须及时按规定上报疫情，积极协助政府控制疫情。
    2．必须采取严格的消毒隔离和防护措施，控制气管切开和气管插管的医务人员，应当加戴全面型呼吸防护器。
    5．对可疑患者应及时组织有关专家会诊，协助诊治。

4 诊断标准展开

    WS286—2008(卫生部2008年2月28日)

    一、诊断依据

    (一)流行病学史
    1．发病前14天内曾经接触过疑似或临床诊断或实验室确诊病例，尤其是与其密切接触。
    2．病例有明确传染他人，尤其是传染多人发病的证据，他人或多人被诊断为疑似或临床或实验室确诊SARS病例。
    3．发病前l4天内有与果子狸或相关野生动物的接触史，如曾经到过饲养、贩卖、运输、加工、烹饪果子狸或相关野生动物的场所和环境，直接接触过其分泌物和(或)排泄物等。
    4．从事SARS—CoV检测、科研的相关实验室工作人员。
    5．发病前2周内居住在或曾到过SARS流行的区域。

    (二)临床症状急性起病，自发病之日起2—3周内病情都可以处于进展状态。主要有以下三类症状。
    1．发热及相关症状：以发热为首发症状，体温一般>38℃ ，偶有畏寒：可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻。
    2．呼吸系统症状：常无上呼吸道卡他症状；可有腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。

    (三)实验室检查
    1．外周血象：
    (1)多数患者白细胞计数在正常范围内，部分患者有白细胞计数降低。
    (2)大多数SARS患者淋巴细胞计数绝对值减少，随病程进展呈逐步减低趋势，并有细胞形态学变化。
    (3)发病后期常容易合并细菌淋巴细胞亚群：CD3⁺、CD4⁺,CD8⁺细胞计数减少，以CD4⁺亚群减低为著。
    3．其他：部分患者伴有肝功能及肾功能异常，LDH、ALT、AST、CK升高。

    (四)影像学表现SARS患者的胸部x线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影或肺实变影。
    1．磨玻璃密度影：磨玻璃密度影在胸部x线和CT上的判定标准为病变的密度比血管密度低，其内可见血管影像。在x线胸片上磨玻璃密度影也可采用低于肺门的密度作为识别标准。磨玻璃密度影的形态可为单发或多发的小片状、大片状，或散漫分布。在CT上有的磨玻璃影内可见细线和网状影，为肺血管分支、增厚的间隔及小叶内间质的影像。磨玻璃密度影内若合并较为广泛、密集的网状影，称为“碎石路”(crazy paving)征。有的磨玻璃影内可见含有气体密度的支气管分支影像，称为“空气支气管”(air bronchogram)征。
    2．肺实变影：在胸部x线和CT上肺实变影的判定标准为病变的密度接近或高子血管密度，其内不能见到血管影像，但有时可见空气支气管征。在x线胸片上肺实变影又可以以等于或高于肺门阴影的密度作为识别的依据。病变可为小片状或大片状，单发或多发。肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢：肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1—2天后应予复查。

    (五)SARS—CoV实验室检测
    1．SARS—CoV核酸(RNA)检测：应用逆转录聚合酶链反应reverse transcription polymerasechain reaction，RT—PCR)方法检测SARS—CoV的RNA。RT—PCR检测阳性结果应使用原始标本进行重复试验或在第二个实验室检测同一份标本。
    (1)任何一种标本经任何一间具备RT—PCR检测和生物安全资质的实验室检测阳性。
    (2)至少需要两种不同部位的临床标本检测阳性(例如血液和鼻咽分泌物或粪便)。
    (3)连续收集2天或以上的同一种临床标本送检，检测阳性(例如2份或多份鼻咽分泌物)。
    (4)在每一个特定检测中对原始临床标本使用两种不同的方法，或从原始标本重新提取RNA，RT—PCR检测阳性。
    2．SARS—CoV特异性抗原N蛋白检测：以ELISA检测血清或血浆标本中SARS—CoV核衣壳(N)蛋白抗原阳性，重复一次试验，结果仍为阳性。
    3．SARS—CoV特异性抗体检测：急性期血清标本是指发病后7天内采集的标本，应尽可能早地采集；恢复期血清标本是指发病3—4周采集的标本。WHO推荐以ELISA和IFA作为血青SARS—CoV抗体检测方法。SARS—CoY抗体中和试验(neutralization test)作为SARS血清学诊断的特异方法，有条件的实验室可以开展。
    (1)病例的任何一份血清抗体检测阳性。
    (2)平行检测急性期和恢复期血清，抗体阳转。
    (3)平行检测急性期和恢复期血清，抗体滴度升高I>4倍。

    二、SARS疑似病例诊断标准
    符合以下任何一项可诊断为SARS疑似病例。

    (一)具备流行病学史中的任一项和SARS的相应临床表现，但尚没有典型肺部x线影像学表现者。

    (二)具备SARS的相应临床表现，有或没有肺部x线影像学表现者，同时具备疑似病例诊断要求者。

    (三)具备SARS的相应临床表现，有或没有肺部x线影像学表现者，同时具备血清特异性抗体阳性。

    三、SARS临床病例诊断标准
    具备流行病学史中的任一项和SARS的相应临床表现，尤其是肺部x线影像学表现，并能排除其他疾病诊断者。

    四、SARS确诊病例诊断标准
    符合以下任何一项者为SARS确诊病例：

    (一)具备SARS相应的临床表现及至少两种不同部位的临床标本检测SARS核酸阳性。

    (二)具备SARS相应的临床表现及连续收集2天或以上的同一种临床标本送检核酸阳性。

    (三)具备SARS相应的临床表现及在每一个特定检测中对原始临床标本使用两种方法或从原始标本重新提取RNA检测、SARS核酸重复阳性者。

    (四)具备SARS相应的临床表现及两次检测SARS—CoV特异性抗原N蛋白阳性者。

    (五)具备SARS相应的临床表现及平行检测急性期和恢复期血清，特异抗体阳转者。

    (六)具备SARS相应的临床表现及平行检测急性病和恢复期血清特异性抗体滴度有4倍以上升高者。

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